Borderline-Persönlichkeitsstörung und Teamdynamik (Teil 1 von 3)

Dieser - in drei Teilen erscheinende - Artikel handelt davon, wie sich eine Borderline-Persönlichkeitsstörung auf die Zusammenarbeit von Teammitgliedern, die mit von der Störung betroffenen Menschen arbeiten, auswirken kann und wie damit - gut oder weniger gut bis schlecht - umgegangen werden kann. Anhand von drei Bespielen soll gezeigt werden, dass es bestimmte Muster gibt, die sich wiederholen und die in ihrer destruktiven Dynamik für das Team bzw. für einzelne Teammitglieder ausgesprochen herausfordernd sein können.

 

Die drei Fallbeispiele, die von im entsprechenden Berufsfeld tätigen Menschen an mich herangetragen wurden, wurden so verändert und anonymisiert, dass jede Ähnlichkeit der geschilderten Protagonisten mit real existierenden Menschen reiner Zufall wäre. 

 

Bei den beschriebenen Erlebnissen handelt es sich - auch das ist festzuhalten - um die Wiedergabe von rein subjektiven Wahrnehmungen der drei Personen. Um die den geschilderten Fällen zu Grunde liegenden Dynamiken deutlicher hervortreten zu lassen, wurden von mir auch nur die Ereignisse herausgegriffen, die für diesen Zweck besonders gut geeignet und charakteristisch für das Thema sind.

Vor Beginn der Fallschilderungen ist allerdings noch zu klären, was eine Borderline-Persönlichkeitsstörung aus diagnostischer Perspektive ist bzw. was die Kennzeichen einer solchen Störung sind.

 

Die diagnostischen Merkmale der Persönlichkeitsstörung Borderline-Typ nach ICD-10, F60.31 sind:

 

„Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und „innere Präferenzen“ (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Meist besteht ein chronisches Gefühl innerer Leere. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen führen mit übermäßigen Anstrengungen, nicht verlassen zu werden, und mit Suiziddrohungen oder selbstschädigenden Handlungen (diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen).“

 

Die diagnostischen Kriterien für die Borderline-Persönlichkeitsstörung im DSM-IV 301.83 der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung sind:

 

„Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

1. verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. 
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. 
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern.)
7. Chronische Gefühle von Leere
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.“

 

 

 

Strukturniveau, Abwehrmechanismen 

 

In der psychodynamischen bzw. tiefenpsychologischen Psychotherapie werden folgende Abwehrmechanismen beschrieben, die mit der Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung in Zusammenhang stehen:

 

Spaltung

 

„Widersprüchliche Wahrnehmungen, Bewertungen und Einstellungen wechseln einander ab und bilden polare Erlebnis- und Reaktionsmuster (»nur-gut/nur-schlecht«). Dadurch entstehen gespaltene Repräsentanzen (Identitätsdiffusion). So gibt es im Erleben z. B. eine Polarität zwischen »nur guten« und »nur schlechten« Beziehungen. Beide Pole können im Erleben miteinander abwechseln. An der Umschlagstelle steht in der Regel ein starkes affektives Erlebnis, z. B. eine Enttäuschung.“ (Ermann, pos.1053)

 

Projektive Identifizierung

 

„Andere Personen werden durch Manipulation dazu gebracht, so zu fühlen, wie man sich selbst fühlt. Auf diese Weise kann man sich damit von Anteilen in sich selbst distanzieren, die man nicht wahrhaben will, und sie beim Anderen bekämpfen. Die Manipulation ist im Allgemeinen bewusst, nicht aber der damit verbundene defensive Zweck. Es handelt sich um einen typischen Borderline-Mechanismus.“ (Ermann, Pos.1074)

Ich komme nun zu den einzelnen Fällen. Ich möchte durch diese Fallbeschreibungen zeigen, dass es bestimmte Herausforderungen für Teams (sei es nun in Betreuungseinrichtungen wie Tagesstrukturen, Wohngemeinschaften oder Sonder- bzw. Förderschulen) geben kann, die mit dem oben beschriebenen Störungsbild der Borderline-Persönlichkeitsstörung in Zusammenhang stehen. Mit den drei Fallbeschreibungen sollen auch drei unterschiedliche „Lösungen“ geschildert werden. 

 

 

Norbert

 

Norbert (25) wurde von seinen leiblichen Eltern noch im Säuglingsalter „weggegeben“. Er wuchs in diversen Erziehungsheimen auf und hat langjährige Erfahrung mit der Psychiatrie. Es besteht kein Kontakt zu Familienangehörigen, er wohnt in einer betreuten Wohngemeinschaft mit acht anderen Klientinnen und Klienten.

 

Als der Betreuer - er soll hier Herr C genannt werden - zum ersten Mal mit Norbert sprach, fiel ihm sofort dessen Grenzen überschreitende Kommunikation auf. Herr C stand Norbert, der ihn angrinste und ihm ständig direkt in die Augen sah, gegenüber. Norberts Blick wirkte auf Herrn C irgendwie herausfordernd und dem Betreuer fiel dabei auch auf, dass Norbert die übliche körperliche Gesprächsdistanz nicht einhielt. Herr C hatte während seines Gesprächs mit Norbert immerzu das Gefühl, von Norbert bedrängt zu werden und „einen Schritt zurück machen“ zu müssen. Im übertragenen Sinne schien es Herrn C so, als ob Norbert versuchte, durch seine Augen in seinen Kopf „hineinzukriechen“. Herr C sagte zu Norbert, dass ihm die Gesprächsdistanz zu gering sei und dass Norbert doch einen Schritt zurück gehen solle, wenn er mit ihm rede. Norbert entschuldigte sich daraufhin grinsend, nahm etwas Abstand ein und fragte Herrn C, ob er ihn duzen dürfe. Herr C sagte Norbert, dass er vorerst einmal „per Sie“ mit ihm sein wolle. Nach diesem Erstkontakt fühlte sich Herr C innerlich aufgewühlt. Die Kollegin, die an diesem Tag mit ihm Dienst hatte, sagte nach diesem Gespräch mit Norbert zu ihm: „Ich glaube, Norbert mag dich. Du solltest aufpassen.“

 

Norbert bekam regelmäßig Anfälle. Diese Anfälle begannen meist mit Krämpfen in den Füßen. Manchmal half es Norbert, der oft spürte, wenn sich ein Anfall anbahnte, auf seinem Trampolin zu springen und dabei laut zu schreien, oder einfach in ein Plastiksackerl zu atmen. Oft waren Norberts Spannungszustände so schlimm, dass es Norbert, wie sein Betreuer erzählte, es einfach „rauslassen“ musste, wie zum Beispiel in der folgenden Situation:

 

Herr C ging mit Norbert einkaufen. Als er mit Norbert in einem Laden war und sie einem Verkäufer gegenübersaßen, versank Norbert in eine Art Trance und begann damit, mit seinen Fingern wie wild in seinen Nasenlöchern zu kratzen, bis er stark aus der Nase blutete. Daraufhin fiel Norbert vom Sessel, sein Gesicht, seine Hände und seine Kleidung waren voller Blut. Herr C fühlte sich von Norbert durch dessen Verhalten geärgert, er meinte, einen provozierenden Blick Norberts zu erkennen, der ihm gelten würde. Das machte Herrn C wütend. Er sprach Norbert an, er solle doch „mit dem Theater aufhören.“ Die Angestellten des Ladens, die mittlerweile um den am Boden liegenden Norbert herumstanden, waren über Herrn Cs Verhalten schockiert und sagten ihm, er solle sich doch nicht so grob verhalten und die Rettung rufen, was Herr C dann auch tat. Beim Eintreffen der Rettung hatte sich Norbert wieder beruhigt. 

 

Herr C schilderte eine Erfahrung, die viele Menschen mit schwer erkrankten Borderline-Persönlichkeiten machen: die Grenzen verschwimmen. Betroffene wissen oft selbst nicht, ob sie „Theater spielen“ oder ob es „ernst“ ist. Wahrscheinlich ist es beides. Es ist den Betroffenen nicht klar, wo die Grenzen sind - und das gilt für nahezu alle ihre Beziehungen und Handlungen. In der Arbeit mit Patienten wie Norbert ist es daher vorrangig, eine Struktur vorzugeben und immer wieder klar zu verdeutlichen, wo diese Grenzen sind.

 

Eines Tages klagte Norbert im Gespräch mit Herrn C darüber, dass es ihm sehr schlecht gehe und er aufgrund von Spannungszuständen unbedingt sofort ins Krankenhaus müsse, denn „nur seine Ärztin könne ihm helfen.“ Herr C fuhr nun gemeinsam mit Norbert ins Krankenhaus, wo sie von einer jungen Psychiaterin freundlich begrüßt wurden. Die Ärztin bat Herrn C gemeinsam mit Norbert ins Behandlungszimmer, wo sie versuchte, mit Norbert ins Gespräch zu kommen. Norbert antwortete allerdings nicht auf die Fragen der Ärztin, sondern begann grinsend damit, sich die Hose aufzuknöpfen und sich selbst zu befriedigen, woraufhin die Ärztin aufstand und das Zimmer verließ. 

 

Rainer Sachse schreibt dazu:

„Trifft ein Klient [...] auf einen Therapeuten, der sich empathisch, akzeptierend und kongruent verhält, dann wird das Motiv [jeder Klient mit einer Persönlichkeitsstörung weist ein bestimmtes Motiv auf] aktiviert. Der Klient entwickelt die Hoffnung, dass der Therapeut nun sein Motiv nach Anerkennung, Wichtigkeit, Solidarität erfüllen könnte. Daraus resultiert ein starker Wunsch, sich auf eine Beziehung zum Therapeuten einzulassen, es entsteht eine „Annäherungstendenz“. Gleichzeitig aktiviert die Situation aber auch die Schemata des Klienten, die besagen: „Ich bin nicht akzeptabel“, „ich bin nicht wichtig“, „Beziehungen sind nicht solidarisch“.

Diese Schema-Aktivierung erzeugt beim Klienten die Angst, erneut in einer Beziehung enttäuscht zu werden, und damit eine Tendenz, sich nicht auf eine Beziehung zu den professionellen Helfern einzulassen. Es entsteht eine „Vermeidungstendenz“. Jetzt gerät der Klient in eine Diskrepanz zwischen Annäherungs- und Vermeidungstendenz. Eine solche Diskrepanz ist unangenehm, und die Person muss etwas tun, um die Diskrepanz wieder zu reduzieren. Die Diskrepanz kann der Klient nur dadurch reduzieren, dass er die professionellen Helfer testet. Er realisiert nun Handlungen, die, etwa in der Psychotherapie, den Therapeuten herausfordern, provozieren, zu einer Reaktion zwingen.“ (Sachse, S.38)

 

 

 

 

Tamara

 

Tamaras Vater lebt im Ausland und will keinen Kontakt zu seiner Tochter, Tamaras Mutter ist verstorben. Tamara (23) wurde als Kind von einem nahen Verwandten über mehrere Jahre hinweg sexuell missbraucht. Als Jugendliche war sie schwer drogenabhängig, nach einem Drogencocktail und einem damit verbundenen Unfall sitzt Tamara im Rollstuhl. 

Tamara lebt mit vier anderen Klienten in einer betreuten Wohngemeinschaft.

 

Die Behindertenbetreuerin - sie soll hier Frau J genannt werden - erzählte über ihre erste Begegnung mit Tamara Folgendes:

Bevor sie Tamara zum ersten Mal sah, gab ihr der Betreuer, der sie einschulte, eine Liste mit „besonderen Hinweisen“. Darauf las Frau J, dass es ganz wichtig sei, die Distanz zu wahren und nicht „mitzuspielen“. Besonders wurde auch auf Tamaras „charmante Art“ hingewiesen (was Frau J vom sie einschulenden Betreuer als Euphemismus für „manipulativ“ erklärt wurde), und auf die man nicht hereinfallen solle. 

Tamara begrüßte Frau J in ihrem Rollstuhl sitzend mit einem strahlenden Lächeln und wollte sofort viele persönliche Dinge aus dem Leben von Frau J wissen. Frau J versuchte Tamara verständlich zu machen, dass es in einer professionellen Beziehung bestimmte Grenzen gebe und sie hatte daraufhin den Eindruck, Tamara würde das akzeptieren. Nach dieser ersten Begegnung mit Tamara fühlte sich Frau J ungewöhnlich erschöpft. 

 

Als Frau J eines Abends kurz vor Dienstschluss Tamara beim Zubettgehen half, bemerkte sie in ihrer Nachttischlade, die sie geöffnet hatte, um eine Zeitschrift herauszuholen, eine Dose, in der sich Zigarettenstummel befanden. Frau J machte Tamara darauf aufmerksam, dass es verboten sei, im Zimmer zu rauchen. 

Tamara begann daraufhin, Frau J wüst zu beschimpfen und behauptete, dass andere Betreuer ihr das Rauchen im Zimmer gestatten würden. Tamara warf mit Gegenständen (Gläser, die an der Wand zersplitterten) nach Frau J und rief über ihr Handy die Polizei an, sie sagte, dass Frau J sie schlagen wolle. Einige Zeit nach Dienstschluss von Frau J trafen zwei Polizeibeamte ein, die jedoch Tamara schon „von früher“ kannten und die Situation durchschauten. 

 

Im DSM-IV wird dieses Verhalten folgendermaßen beschrieben:

 

„Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zeigen häufig unangemessen heftigen Zorn oder haben Schwierigkeiten, ihre Wut zu kontrollieren (Kriterium 8, s.o.). Sie können extremen Sarkasmus, anhaltende Verbitterung oder verbale Ausbrüche an den Tag legen. Diese Wut bricht häufig dann aus, wenn eine Bezugsperson oder ein Partner als vernachlässigend, verweigernd, nicht fürsorglich oder zurückweisend erlebt wird.“ (DSM-IV S.736)

 

Tamara musste am Morgen, bevor der Fahrtendienst kam, der sie für ihre Tagesstruktur abholte, oft duschen, weil sie oft einnässte. Dabei brauchte sie Unterstützung. Wenn sie - wie es meist der Fall war - keine Lust darauf hatte, aufzustehen, schrie und schimpfte sie intensiv. 

Während der Nachtdienste wurde man von ihr oft zigmal per Notruf ins Zimmer gerufen, weil ihr das Handy oder die Fernbedienung aus dem Bett gefallen waren oder weil man sie noch einmal zudecken sollte. Einem Kollegen von Frau J wurde es einmal zuviel und er schaltete (nach dem zwanzigsten Notruf) das Notrufsystem einfach ab, was dazu führte, dass Tamara mit ihrem Handy die Polizei rief.

 

Patienten mit Persönlichkeitsstörungen haben ständig Interaktionsprobleme. Sie erkennen aber selten, dass diese Probleme durch ihre eigenen Verhaltensweisen entstehen und machen daher zumeist andere Personen oder Umstände für ihre Probleme verantwortlich. 

 

Sowohl bei Tamara als auch bei Norbert und (im nächsten Teil des Artikels) bei Luise fällt auf, dass sie ihre Umgebung manipulierten, indem sie ihre Hilflosigkeit einsetzten. Für die Menschen, die mit ihnen arbeiteten, war es so sehr oft nicht klar, ob sich diese Klienten bewusst problematisch verhielten oder nicht.

 

Herr C, der Betreuer von Norbert, schilderte es einmal so: Er wisse oft nicht, wie Norbert etwas meine. Wenn sich Norbert zum Beispiel während eines Anfalls so lange kratzte, bis er blutete, hatte Herr C einerseits den Eindruck, dass Norbert „Theater spielt“ und es „genießt, Aufmerksamkeit und Zuwendung zu bekommen“. Zugleich hatte er aber sehr oft auch den Eindruck, dass Norbert selbst sehr stark „unter seinem eigenen Verhalten leidet“. 

 

Wie ging Herr C mit Norberts Verhalten um? Er schilderte es folgendermaßen: „Mit der Zeit habe ich gelernt, Norberts Verhalten nicht mehr persönlich zu nehmen. Ich denke mir dann: Norbert hat einen Wutausbruch, aber er meint damit nicht mich, sondern jemand anderen, den er in mir sieht.“

 

Auch Tamaras Betreuerin, Frau J, hatte sich eine ähnliche Strategie zugelegt. Engmaschige Supervision durch einen mit der Materie vertrauten Psychotherapeuten hatte den beiden Betreuern dabei geholfen, in solchen oft sehr belastenden Situationen die professionelle Distanz so gut wie möglich aufrecht zu erhalten und hilfreiche Strategien zu entwickeln, um mit dem Verhalten dieser Klienten angemessen umgehen zu können.

 

Fortsetzung im nächsten Teil.

Wenn Sie psychotherapeutische Unterstützung benötigen, können Sie sich hier informieren.